FORMULAIRE D'INSCRIPTIONS GROUPÉES

Programme de formation en ligne portant sur le Portail d'information périnatale

 Violence conjugale - 28 novembre 2018 de 13h à 14h30

 Date limite d'inscription: le 26 novembre 2018

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

COORDONNÉES DU RESPONSABLE D'INSCRIPTION

Prénom * :
Nom* :
Employeur * :
Profession * :

Autre, spécifiez :

Type d'organisation * :

Autre, spécifiez :

Adresse professionnelle * :
Ville * :
Code postal * :
Province * :
Région * :
Téléphone * :
Cellulaire :
Courriel * :
Confirmation courriel * :

Quelles sont vos préoccupations en lien avec cette thématique et comment ce webinaire pourrait vous aider?

INSCRIPTION DES PARTICIPANTS
ATTENTION : Si le responsable d'inscription est participant, il doit aussi s'inscrire dans cette section.

INFORMATIONS DES PARTICIPANTS

Prénom Nom Fonction Courriel
[+]

* Les participants assisteront au webinaire "Violence conjugale" le 28 novembre 2018